Plano de Saúde Deve Cobrir Cirurgia Bucomaxilofacial? Entenda Seus Direitos

Cirurgia Bucomaxilofacial: Quem deve pagar a conta, o plano de saúde ou o odontológico?

Imagine a seguinte cena: você descobre que precisa passar por uma cirurgia complexa no maxilar ou na face. Pode ser uma cirurgia ortognática para corrigir a mordida, a retirada de um cisto, ou até uma reconstrução após um acidente. O desgaste emocional e o medo do procedimento já são enormes. Mas, ao tentar agendar a cirurgia, começa o seu verdadeiro pesadelo: o famoso "jogo de empurra" entre os planos.

O Conflito e a Negativa Abusiva

Se você já passou por isso, sabe como funciona. Você pede a autorização para o seu plano de saúde (médico), e eles negam dizendo: "Isso é problema de dentista, procure o seu plano odontológico".

Você então vai até o plano odontológico, e a resposta é outra negativa: "Nós só cobrimos o que é feito na cadeira do consultório. Cirurgia em hospital não é com a gente".

E no meio dessa confusão, fica você: com dor, precisando da cirurgia e sem saber quem deve pagar a conta.

Afinal, quem está com a razão?

Para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e para a Justiça brasileira, a regra é muito clara e serve para proteger você, o paciente.

O plano odontológico realmente tem uma cobertura mais simples, voltada para os tratamentos feitos dentro do consultório do dentista.

No entanto, se a sua cirurgia no maxilar ou na face for complexa e exigir que você seja internado em um hospital e tome anestesia geral, a responsabilidade de pagar a conta inteira é do seu Plano de Saúde Hospitalar (o plano médico).

Isso inclui pagar:

• O quarto do hospital e o centro cirúrgico;

• A equipe de apoio (anestesista, enfermeiros, etc.);

• Todos os materiais caros que serão colocados no seu rosto ou maxilar, como placas, pinos e parafusos (conhecidos como OPME).

"Mas o meu médico é um dentista!"

Essa é a desculpa preferida dos planos de saúde médicos. Eles tentam fugir da responsabilidade dizendo que quem vai fazer a cirurgia é um cirurgião-dentista (o especialista bucomaxilofacial), e não um médico.

Mas a Justiça já definiu que isso não importa. O que define quem paga a conta não é o diploma do profissional que está segurando o bisturi, e sim onde a cirurgia precisa ser feita. Se precisa de estrutura de hospital, o plano de saúde hospitalar é obrigado a cobrir tudo.

Não aceite o "jogo de empurra"

Atrasar cirurgias com desculpas burocráticas prolonga o seu sofrimento e agrava o seu problema de saúde. Essa prática é tão abusiva que, em muitos casos, a Justiça entende que a operadora deve até mesmo pagar uma indenização por danos morais ao paciente que foi feito de "bola de ping-pong".

A indicação clínica do seu cirurgião deve ser respeitada. A saúde é um direito seu, e entender as regras é o primeiro passo para não ser feito de refém pelas operadoras. Quando o plano disser "não", não aceite a resposta como definitiva.

Por: Janayna Ferreira Almeida — Advogada (OAB/RO 15.698)